Mesleki Kalp-Damar Sistemi Hastalıkları

Kalp-damar hastalıklarının dünya genelinde bir numaralı ölüm nedeni olduğu bilinmektedir. Bu durum gelişmiş ülkelerde daha da belirgindir. Söz konusu hastalıklar içerisinde ise koroner arter hastalıkları, mevcut hastalıkların önemli kısmını oluşturmaktadır. Dolayısıyla bu hastalıklar, iş sağlığı ve güvenliği için de bir tehlikedir.

Koroner kalp hastalıklarına ilişkin majör risk faktörleri; aile hikayesi, ileri yaş, hipertansiyon, obezite, sigara kullanımı, diyabet ve hareketsizliktir. Ancak bunlar, vakaların küçük kısmının nedeni durumundadır. Geriye kalan kısımdaki risk faktörleri ise toksik maddelerden etkilenme ve farklı türden streslere maruz kalma şeklindedir.

İnsan sağlığını direkt ve dolaylı olarak etkileyen iş yeri ortam unsurlarını belirlemek ve gerekli önlemleri almak ve bunun için etkeni yok etmek, iş sağlığı ve güvenliği uygulamalarındaki temel bakış açısıdır. Kalp damar sistemine etki eden iş yeri ortam unsurları şu şekilde kategorize edilebilir:

• Fiziksel etkenler (Gürültü, elektromanyetik radyasyon vb.)
• Kimyasal etkenler (Ağır metaller, toksik maddeler vb.)
• Biyolojik etkenler (Bakteri, virüs vb.)
• Psikososyal etkenler (Stres, kültür, sosyoekonomik durum vb.)

Fiziksel etkenler, mesleki kalp-damar sistemi hastalıklarının önemli nedenlerindendir. En etkili fiziksel etkenler şu şekildedir:

Yüksek seviyede radyasyon, kalp ve koroner arterler üzerinde zarar verici etkiler yapabilir. Orta ve düşük seviyedeki (<5 Gy) radyasyonun kardiyovasküler araştırmalarda ele alınmıştır. Endotel hücreler üzerinde oluşturulan hasar ve bundan kaynaklı meydana gelen inflamasyon nedeniyle gecikmiş olarak kardiyak problemlere neden olabilmektedir. Söz konusu etkenin somatik mutasyona yol açtığı da bilinmektedir.

0,4 Gy seviyesindeki iyonlaştırıcı radyasyonun dolaşım sistemi üzerinde olumsuz etkiye neden olmayacağına dair araştırma sonuçları da bulunmaktadır. Bütün bunlara karşın ilgili etken kalp ve damar sağlığı üzerinde olumsuz etkileri olduğu bir gerçektir.

D vitamini eksikliği ile bazı kanser türleri, kardiyovasküler hastalıklar, enfeksiyon ve otoimmün hastalıkları arasında ilişki vardır. D vitaminin üretilmesi için güneş ışığı gerekmektedir. Güneşten koruyucu ürünler veya ekipmanlar kullananlar veya farklı nedenlerden dolayı güneş ışığını alamayanların bu hastalıklara karşı dikkatli olması gerekir. Güneş ışığının olmadığı madenler, tünel inşaatları gibi alanlarda çalışanlar da bu hastalıklara karşı dikkatli olmalıdır.

Gürültü, farklı hastalıklar ve stres için önemli bir etkendir. Özellikle gece saatlerinde havalimanı ve trafik gürültüsüne uzun süre maruz kalanların hipertansiyon açısından daha yüksek riske sahip olduğu bilinmektedir. Buna ek olarak MI riskinin artması ile gürültü maruziyeti arasında da ilişki bulunmaktadır.

Termal konfor, buradaki bir diğer önemli etkendir. Kardiyovasküler hastalıklar ile yüksek sıcak hava dalgaları arasında ilişki olduğu bilinen bir durumdur. Çalışma ortamında yüksek seviyedeki sıcaklığın direkt kalp ve damar hastalıklarına neden olduğuna dair bilimsel veriler bulunmamaktadır. Buna karşın yüksek sıcaklığın dolaylı olarak artırdığı bilinmektedir.

Soğuk periferik damar hastalıkları için risk unsurudur. Reynaud hastalığı, soğuk ortamlarda çalışanlarda sık görülmektedir. Meslek hastalıklarından olan bu hastalığa ilişkin meslek hastalığı olarak konulmuş bir vaka olmaması da dikkat çekicidir.

Kimyasal etkenler, var olan problemlerde tetikleyici olabildiği gibi akut miyokardiyal hasara da yol açabilmektedir. Kimyasal maddelere yüksek yoğunlukta maruziyet,kut toksik etkiler yapar. Kardiyovasküler etkiler ise uzun süreli ve düşük seviyeli etkilenimden dolayı ortaya çıkar. Dolayısıyla korunmada ve tanıda ciddi problemler yaşanabilmektedir. Bu problemlere ilişkin detaylar şunlardır:

• Geçmişte maruz kalındığı için mevcut durumda ortamda toksik madde olmasa dahi kardiyovasküler hastalık oluşabilmektedir.
• Toksik veya farklı nedenlerle ortaya çıkan kardiyovasküler hastalıklar arasında spesifik bir fark bulunmamaktadır.
• Toksik maddelerin doku ve kan analizlerinden yüksek seviyede tespit edilememesi, bir diğer problemdir.
• Hastalığa yol açabilmesi için etkene 20 yıl gibi çok uzun süreler maruz kalınması gerekmektedir.
• Bir diğer problem ise kardiyovasküler hastalıkların diğer risk etkenleri ile toksik nedenlerin birbiryle interaksiyon göstermesidir.

Buradaki hususlar nedeniyle kardiyovasküler hastalıklar içerisinde çevresel ve mesleki toksik maddelerin ne seviyede olduğu tespit edilememektedir. Fakat direkt nedeni tespit edilemeyen hastalıkların yaklaşık olarak %90’lık bölümünün arkasında toksik madde olduğu varsayılmaktadır.

Bedene giren toksik maddenin etkiye yol açabilmesi, bu maddenin etki gücüne, maruziyetin devamlılığına, bağışıklık sistemine ve benzeri unsurlara bağlıdır.

Cıva ve bileşenlerinin kullanım alanı son derece geniştir. Bazı sentetik endüstriyel maddelerin üretiminde katalizör olarak kullanılan cıvanın piller, floresan lambalar, amalgam dolgular gibi farklı kullanım alanları bulunmaktadır. Elektrikli aletlerin üretiminde, termometrede, endüstriyel kontrol cihazlarında da kullanıldığı bilinmektedir.

Cıva, insan vücuduna deri, su, hava ve hastrointestinal sistem üzerinden girebilmektedir. Deniz canlıları ve balıklardan, içerisinde cıva olan tarım ilaçlarının kullanımından ve benzeri durumlardan dolayı insanlar cıvaya maruz kalabilmektedir.

Cıva madenlerinde çalışanların kalp ve damar hastalıkları sıklıklarının yüksek olduğu, ilgili durumun temelinde ise yüksek oranda 2,3,7,8 tetra klorodibenzo p-dioksin etkilenimi bulunduğu tespit edilmiştir.

Yüksek dozda cıva alınması ile oluşan hastalık, ilk defa Japonya’da yaşayan balıkçılarda kendisini kardiyovasküler sistem ve santral sinir sistemi üzerinde göstermiştir. Minamata Körfezi’ndeki balıkçılarda görüldüğü için hastalığa Minamata Hastalığı ismi verilmiştir. Söz konusu hastalığın nedeni, metil cıvadır. En önemli belirtileri ise titreme, dudaklarda uyuşma, hareket bozulması, görmede azalma ve konuşma bozukluğu şeklindedir. Ayrıca dilate kardiyomiyopatiye yol açtığı da ifade edilmektedir. Cıva söz konusu etkiyi kalp kası hücrelerindeki toksik etkiyle oluşturmaktadır.

Minamata’da yaşanan olayın haricinde yaşanan farklı olaylar da vardır. Taze tahıllarda fungusit olarak kullanılan kimyasalların içerisinde cıva bulunmaktadır. 1972 yılında Irak’ta cıva ile kontamine olan taze tahılları yiyen 6530 kişi rahatsızlanırken, bunlardan 459’u yaşamını kaybetmiştir.

Arsenik, bir ağır metaldir. Kanatlı hayvanların yemlerinden sanayi atıklarına kadar farklı alanlardan doğaya ve oradan da içme sularına karışabilir. İçme suları üzerinden insan bedenine giren arsenik, kalp damar hastalıkları, akciğer ve cilt kanseri, sinir sistemi hastalıkları gibi rahatsızlıklara yol açar.

Kimyasal tarım ilacı olarak kullanılan pestisitler, tarımdan alınan verimin artırılması için geliştirilmiştir. Söz konusu maddeler; kullanım zamanı, kimyasal yapı, hasat edilen ürünün kullanım şekline bağlı olarak tarım ürünlerinde kalıntı bırakmaktadır. Söz konusu kalıntılardan bazıları; nitrat, arsenik, ağır metaller ve organik fosfat şeklindedir.

Nitrat, tarımda kullanılan sanayi gübrelerindeki azotlu bileşikler olarak dikkat çeker. Bu gübrelerden kaynaklı olarak gıdalarda nitrat birikimi meydana gelebilir. Şalgam, turp ve havuç gibi yumrulu ürünlerde nitrit ve nitratın izin verilen değerleri zaman zaman aşılmaktadır. İnsan vücuduna giren nitrat, nitrozaminlere ve nitrite dönüşmekte ve sağlık problemlerine yol açabilmektedir. Yüksek seviyedeki nitritin bilhassa küçük çocuklarda ve bebeklerde methemoglobinemiye neden olduğu bilinmektedir.

Antimon, parazit kaynaklı enfeksiyonların tedavisi için geliştirilen ilaçların içerisinde bulunmaktadır. Ayrıca maden işçilerinin de bu maddeye maruz kalabildiği bilinmektedir. EKG anomalilerine neden olan antimon, bilhassa T dalgasında değişiklikler ve QT aralığında ise uzamalara yol açarlar. Ayrıca bazı hastalarda ölümlere dahi yol açtıkları bilinmektedir. Hafif etkiler ile EKG değişiklikleri, etkilenim sona erdiğinde düzelmektedir.

Biyolojik çevresel etkenlerden dolayı enfeksiyonlar meydana gelebilir. Örneğin; gebelikte annenin kızamıkçık geçirmesi, fetüste kalp ve diğer organların gelişimini olumsuz etkileyebilmektedir.

Kamyon ve otobüs sürücüleri gibi bazı meslek gruplarında son yıllarda gerçekleştirilen araştırmalar, risk unsurları ile koroner arter hastalığı sıklığı arasında bir ilişki olmadığını göstermiştir. Buna karşın iş şartlarından kaynaklı psikososyal problemlerin etkisinin olduğunu net olarak göstermiştir.

Kalp damar hastalıkları ilişkili madde eksikliklerinin en bilinen selenyum eksikliği olarak dikkat çeker. Selenyum, toprakta doğal olarak bulunan bir madde olup, antioksidan etkiye sahiptir. İçme suyu ve gıdalar ile insan bedenine girer. Selenyum eksikliği ile kardiyomiyopati arasında direkt bir ilişki olduğu bilinmektedir.

Tüketilen besinlerde yeterli seviyede kalsiyum olması, kalsiyum yetersizliği yaşanmamasını sağlarken, magnezyum ihtiyacı yeteri kadar karşılanmaz. Kardiyovasküler hastalıklardan kaynaklı ölümler ile kullanım ve içme sularının yumuşaklıkları arasında ters ilişki olduğu kabul edilir. Söz konusu türden madde eksikliğine dair hususların, risk grubundaki çalışanların beslenmesinde dikkate alınması gerekir.

İşyeri hekimi, İSG eğitimi alan iş güvenliği uzmanı, diğer sağlık personeli ve teknik elemanların bu noktada üzerlerine düşen sorumlulukları yerine getirmesi çok önemlidir.

Kalp damar hastalıklarının tanısında muayene büyük bir öneme sahiptir. Bu noktada klinik olarak kardiyovasküler hastalıklarda muayene, anamnez ve laboratuvar tetkikleri büyük bir öneme sahiptir. Bunlara ilişkin detaylar şu şekildedir:

Çevre ve iş anamnezi sırasında, kalp ve damar hastalıkları etkisinden şüphelenilen toksik maddelerin, ilgili kişinin çalışma ortamında ve çevresinde olma durumu, varsa dozu ve maruz kalma süresi öğrenilir.

Çalışanın ne iş yaptığı, çalışma süresi, çalışma ortamı haricindeki semptomlarının durumu dikkate alınır. Örneğin; dökümhanede çalışan birinin tüm gün karbon monoksite maruz kalması nedeniyle günün sonuna veya akşam saatlerine doğru kandaki karboksihemoglobin seviyesi artar. Buna bağlı olarak anijina şikayetleri oluşabilir.

Anamnezdeki en ufak bir detay dahi etkenin tespiti için önemlidir. Öykü alma sırasında meslek hastalıklarına ilişkin konularda daha dikkatli olunması gerekir.

Ayrıntılı CVS muayenelerinde çalışma ortamı unsurları bakımından sistem muayeneleri daha önemlidir. Zira kalp ve damar sistemi etkisi olan kimyasallar ve diğer unsurların farklı sistemlere de etkileri bulunmaktadır.

Örneğin; kardiyovasküler hastasının muayenesinde polinöropati tespit edildiğinde CS etkinlenimi şüphesi doğar. İş ve evde bu madde ile karşılaşılıp karşılaşılmadığı durumu sorgulanır.

Kardiyovasküler hastalıkların tanı sürecinde anatomik ve fiziksel yapıyı gösteren laboratuvar tetkikleri son dönemlerde daha önemli hale gelmiştir. Çevresel ve mesleki etkilenimden şüphelenilen durumlarda laboratuvar desteği, ancak özel bir kimyasaldan şüphelenilmesi durumunda önemli olur.

Örneğin; EKG ve diğer görüntüleme yöntemleri ile konulan tanıya ek olarak iş ve çevre öyküsü alınır. Bu öykülerden dolayı mesleki etkilenim şüphesinin oluşması, kandaki 2-thiothiazolidine-4-carboxylic asit seviyesinin yüksek olması, CS etkilenimini göstermektedir.

Bir diğer örnek ise kandaki karboksihemoglobin seviyesinin yüksekliğinin, ortam havasındaki CO seviyesinin yüksekliği ile ilgili olmasından kaynaklanır. Dolayısıyla bu durum etkenin belirlenmesi noktasında önemlidir.

Kalp ve damar hastalıklarının farklı etkenleri olabilir. Hastalıkların tanısının konulma sürecinde söz konusu etkenlerin dikkate alınması önemlidir. Bazı kalp damar hastalıkları ve bunların etkenlerine dair detaylar aşağıda yer almaktadır.

CS (Karbon di Sülfür), karbon monoksit, nitrat esterleri, metil klorür, arsenik, organik yanma ürünleri, hava kirliliği, fiziksel stres ve pasif içicilik başlıca nedenlerdir. Bunlardan bazıları direkt, bazıları ise dolaylı olarak bu hastalığa neden olur.

Ventriküler ve atrial disritmeye yol açacak kimyasallar, iskemiye sebep olarak kap ve damar hastalıklarına yol açabilmektedir. Söz konusu türden durumlarda koroner damarlar anatomik açıdan tamamen normal olmasına karşın, nadir durumlarda da olsa fatal neticeler doğurabilmektedir. CO, organik solventler, halojenize ve non halojenize karbonlar ve kimyasallardan kaynaklı olarak söz konusu etkiler meydana gelebilir.

CS ve kurşun gibi kimyasal faktörler, gürültü gibi fiziksel faktörler ve iş yeri kaynaklı psikososyal stres ile hipertansiyonun ilişkili olduğu bilinmektedir. Sadece iş stresi dahi diğer etkenlerden bağımsız bir şekilde hipertansiyon nedeni olarak kabul edilmektedir.

Hipertansiyon etkenlerine ilişkin yapılan çalışmaların çok büyük bir kısmı, kurşun üzerine yapılmıştır. Bu çalışmalarda kurşunun hipertansif etkisinin kronik etkilenime bağlı olarak mı oluştuğu, diastolik tansiyon üzerinde mi etkili olduğu ya da diastolik tansiyonu mu etkilediği konusunda bir fikir birliği oluşmamıştır.

Kandaki kurşun seviyesinin yüksek olmasıyla sistolik kan basıncı arasında lineer bir ilişki bulunur. Kandaki kurşunun her 5 μg/dL artışına bağlı olarak erkeklerde 1,25 mmHg sistolik kan basıncı artışı meydana gelmektedir. Buna karşın kadınlardaki artış ise 0,8 mmHg seviyesinde olmaktadır. Kurşun seviyesinin kandaki değerinin 20 μg/dL seviyesinin üzerine çıkması durumunda, farklı toksik etkiler daha ön planda yer almaktadır.

Kurşun kaynaklı kayıp yaşam yılları Avrupa bölgesinde, hastalıklara bağlı olarak farklı seviyelerde kayıplar meydana getirmektedir. Kurşun kaynaklı serebrovasküler hastalıklar 25.000 DALY, iskemil kalp hastalıkları 30.000 DALY, kardiyak problemler 40.000 DALY ve hipertansif hastalıklar ise 3.000 DALY kayıp oluşturmuştur. Neticede 5000 yetişkinin ölümünün arkasında kurşun kaynaklı kalp ve damar hastalıkları olduğu tespit edilmiştir. Kurşun etkileniminin çocuklarda zeka geriliğine neden olduğu da bilinmektedir.

Kobalt, kardiyomiyopati ile direkt ilişkili olan tek çevresel faktör olarak dikkat çeker. Biradaki köpüğün stabilize edilmesi için 1960’larda bira üretiminde kullanılmıştır. Alkol ve diğer diyet alışkanlıklarının standardize edilmesine yönelik çalışmalarda, çok fazla bira tüketenlerdeki bu etkinin arkasında kobalt olduğu tespit edilmiştir. Fabrika ve çalışma ortamlarında karşılaşılacak kobalt seviyesinin ise bu kadar etki yapmayacağı ifade edilmektedir.

Kullanma ve içme sularında yüksek seviyede arsenik olması, black foot disease ile ilişkili olduğunu gösteren yayınlar vardır. Buna karşın arseniğe çalışma ortamında maruz kalan çalışanlar ile periferik damar hastalıkları arasında direkt bir ilişki tespit edilememiştir.

Yüksek seviyede metil cıva etkilenimi, kan damarlarında dejeneratif değişim oluşturabilmektedir. Ayrıca nabız basıncının düşmesine de yol açmaktadır.

EKG’de meydana gelen değişiklikler, kalp ve damar hastalıklarının spesifik bir işareti olabilir. Ayrıca EKG’de non spesifik değişimler de yaşanabilir. Örneğin; solventlere maruziyet nedeniyle EKG’de erken prematüre kontraksiyonlar görülmesi arasında direkt bir ilişki bulunmaktadır. benzer olarak CS etkilenimi de koroner arter hastalığına dair EKG bulguları ile ilişki içindedir.

Yüksek seviyede arseniğe maruz kalmak, hemolitik etkilere ek olarak miyokardiyal hasara neden olmaktadır. Akut zehirlenmede meydana gelen EKG anormalliklerinin uzun süre düzelmediği fark edilmiştir.

Antimon maruziyeti, bir diğer örnek olup, bu etkilenim EKG anormalliklerine yol açar. Bilhassa T dalgasında değişiklikler ve QT aralığında uzama görülür. İlgili değişiklikler, etkilenimin durması ile düzelir.

Konjenital kalp hastalıkları ile bunların mesleki ve çevresel faktörleri, iş sağlığı ve güvenliği açısından önemlidir. İşyeri hekimi, bu nedenlere ve faktörlere hakim olmalıdır.

Kimyasallar, en önemli etkenlerdendir. Gebelik sürecinde çok düşük dozlarda dahi olsa kimyasal madde maruziyetleri, fetüs organ gelişimini olumsuz etkiler. Gıdalardaki katkı maddelerinden sigara dumanına, tekstil boyalarından kozmetik ürünlere kadar birçok kimyasal madde, gebelik dönemi için risktir. Söz konusu kimyasalların her birinin düşük dozu dahi önemli olumsuzluklara neden olurken, bunların birlikte etkileri, çok daha büyük bir toksik etkiye yol açmaktadır.

İlaçlar, bir diğer etken olarak dikkat çeker. Akne tedavisi için kullanılan retinoik asit, hamilelikte kullanıldığında, fetüste konjenital kalp hastalıklarına yol açabilir. Benzer olarak antikonvülzan olarak kullanılan volproat ve hidatoinler de bu hastalıklara yol açabilmektedir.

Enfeksiyonlar, gebelik sürecinde fetüsü etkileyen bir diğer unsurdur. Gebe kişinin kızamıkçık geçirmesi, fetüste kalp ve diğer organların gelişiminin olumsuz etkiler. Gebe kişinin alkol kullanılması ise fetal alkol sendromuna yol açabilir.

• Genetik rahatsızlıklar
• Kormozomal anomaliler

Kalp damar hastalıkları ve diğer kronik rahatsızlıklarda erken tanı önem taşır. Gelişen tıp ile birlikte erken tanının yararı ve etkinliği her geçen gün artmaktadır. Buna karşın en ucuz, en etkili ve radikal önlemin, etkenden korunmak, etkene maruz kalmamak ve etkeni yok etmek (primer korunma) olduğu bilinen bir durumdur.

Primer korunmada süreçte etkenin tespit edilmesi ile başlamaktadır. Kalp ve damar hastalıklarından korunmada temel önleme stratejilerini içine alan etkinlikler, mevcut ve olası kalp damar risklerini minimize etmeyi hedefler.

Buradaki riskler, çevresel unsurlar veya yaşam tarzına bağlı olabilmektedir. Dolayısıyla kalp damar hastalıklarındaki temel etkenin ve sebeplerinin belirlenmesi ve engellenmesine yönelik çalışmaların artırılması gerekir. Aksi halde kalp rahatsızlıkları ve benzeri türden kronik rahatsızlıklarda tedavi zor, pahalı ve uzun sürer. Bu ise maddi ve manevi kayıplara yol açar.

Buradaki en etkili yolun, etken ile olan temasın kesilmesi olduğu açıktır. Sigara, çevre kirliliği, alkol ile mücadele, zararlı kimyasalların yasaklanması, kimyasal kalıntı bırakan gıdaların tüketilmemesi temel faaliyetler olmalıdır.

Kalp damar hastalıklarına yol açtığı ya da bu süreçte etken olduğu bilinen kimyasallarla bireylerin mücadele etmesi söz konusu değildir. Bundan dolayı etkili gıda ve su politikalarının oluşturulması, kimyasal maddelerin kullanımlarının kontrollü ve denetim altında olması son derece önemlidir. Ayrıca gübre kullanımının denetiminin yapılması, giyim ve mobilya gibi ürünlerin üretim süreçlerinde kullanılan yapıştırıcı, çözücü, vernik ve boya türünden kimyasalların denetim altında kullanılması gerekir. Üretimi tamamlanan son ürünler, tüketicilere gönderilmeden önce etkin olarak denetlenmeli, kalıntı olup olmadığına bakılmalı ve tüm bunlar devlet tarafından uygulanan politikaların bir parçası olmalıdır.

Kimyasal kaynaklı kalp hastalıklarına uygulanan klinik tedaviler, diğer kalp rahatsızlıklarından farklı değildir. Ancak maruziyetin engellenmesi veya azaltılması da kapsam içerisindedir.

Bazı durumlarda, spesifik tedavilerin uygulanması söz konusu olabilir. Örneğin; aşırı karbon monoksit maruziyeti sonrasında nazal oksijen verilebilmektedir. Bu zehirli gaz, ortalama 4-5 saat içerisinde vücuttan atılır. Oksijen desteği ile bu süre kısaltılmaktadır. Oksijen tedavisi, hemoglobindeki karbon monoksitin yerini almakta ve kana ekstra çözünmüş oksijen verilmesini sağlamaktadır. Ciddi seviyedeki maruziyetlerde hiperbarik oksijen kullanılır.

BAL ve EDTa türünden şelasyona neden olucu ajanlar, belirtilerin ve organ hasarının yüksek seviyede olduğu ağır metal zehirlenmelerinde kullanılabilmektedir. Ayrıca kurşun zehirlenmelerinde, bu tedavinin ardından kardiyak belirtiler geriler.

İşyeri hekimi, tanı ve tedavi sürecinde etkindir. İş sağlığı ve güvenliği için bu süreçte iş güvenliği uzmanı ve diğer İSG eğitimi alan kişiler de katkı vermektedir.