İş Sağlığında Epidemiyolojik Yaklaşım

İş sağlığı ve güvenliği uygulamalarında, iş sağlığı epidemiyolojisi büyük bir öneme sahiptir. İSG eğitimi alan işyeri hekimi, iş güvenliği uzmanı ve işyeri hemşiresinin iş sağlığı epidemiyolojisi konusunda bilgi sahibi olması gerekir.

Epidemiyoloji, toplumların sağlık problemlerini kontrol altına almak için ilgili toplumdaki sağlık problemlerinin nasıl yayıldığının ve söz konusu yayılım sürecini nelerin etkilediğini inceleyen bilim dalıdır.

Son dönemlerde klinik uygulamalarda ve iş sağlığı uygulamalarında epidemiyolojinin ne kadar önemli olduğu daha net bir şekilde ortaya çıkmaktadır. Hastalıkların engellenmesinde yararlanılan temel bilimlerden en önemlisinin epidemiyoloji olduğu kabul edilmektedir. Tıbbi ve sosyal alanlardaki kadar sağlıklı kamu politikalarının oluşturulmasında da bu bilim dalı role sahiptir. Epidemiyoloji, hastalıklara ilişkin patogenezin ortaya konmasında, hastalıklara ilişkin etkenlerin çevreden mi, yoksa iş yerinden mi kaynaklı olduğunun tespiti için laboratuvar araştırmaları ile birlikte kullanılır.

Bir bilim olarak epidemiyoloji; toplumlardaki belli bir kesimin sağlıkla alakalı problemlerini kontrol altına almak için araştırma yöntemlerinden bir araç olarak yararlanırlar. Hastalıkların dağılım özelliklerini, toplumdaki sıklıklarını, bulaşma yollarını etkileyen, çalışma ortamından, çevreden ve genetik unsurlardan kaynaklanan belirleyicileri ve hastalıkların patogenezini araştırır.

Burada yapılan açıklamadaki bazı kavramların daha net ortaya konması yararlı olacaktır. İlgili kavramlara ilişkin detaylar şu şekildedir:

• Araştırma; hipotezin test edilmesi, gözlem, analitik araştırma ve deneyleri içerir.
• Dağılım; etkilenenlerin yer ve zaman özelliklerine göre analiz edilmesi anlamına gelir.
• Belirleyiciler; sağlığa etki eden kültürel, sosyal, biyolojik, fiziksel ve davranışsal unsurları belirtirler.
• Toplum kesimi; meslek, cinsiyet, yaş, çalışılan yer, ikametgah gibi özellikler açısından sınıflandırılan gruplardır.

Temel olarak bakıldığında epidemiyolojinin dört farklı kullanım amacı olduğu görülür. Bunlar, aşağıdaki gibi sıralanabilir:

• Hastalık nedenlerinin tespiti
• Hastalıkların gelişim ve ilerleme süreçlerinin açıklanması
• Toplum sağlığının ortaya konması
• Sağlık alanında gerçekleştirilen müdahalelerin ne kadar etkili olduğunun tespiti

Toplumların sağlık durumlarının tanımlanması için epidemiyoloji kavramı çok sık kullanılmaktadır. Buradaki bilgi, sağlık hizmeti planlayıcıların, etkili ve verimli şekilde kaynakları kullanması için son derece önemlidir. Çevre ve iş epidemiyolojisi, bilhassa çevresel unsura maruziyetin olduğu toplumlarda gerçekleştirilen çalışmalara ekstra önem verir ve hastalıklarla ilgili çevresel unsurlara odaklanır.

Veri, epidemiyolojik çalışmalarda toplanan ve kullanılan sayısal değerler olarak ifade edilir. Söz konusu çalışmaların doğru ve sağlıklı neticeler vermesi, verilerin doğru olarak toplanması ve kullanılması ile yakından ilgilidir. Bu süreçte kullanılacak veriler; rutin veriler ve özel veriler olarak iki temel sınıfa ayrılır.

Rutin veriler veya bilinen diğer ismiyle kayıtlar, büyük oranda araştırma yapmak için değil, farklı nedenlerden dolayı tutulur. Ancak tutulma amacı ne olursa olsun bu kayıtlar, önemli bir veri kaynağıdır.

İşyeri hekimi tarafından oluşturulan hasta dosyaları, hasta kayıtları, sağlık kartları ve benzeri türden kayıtların tamamı epidemiyolojik çalışmalar için bir veri kaynağı olarak kullanılabilir. Fakat bu kayıtların tutulmasının nedeni araştırma yapmak olmadığından, buradaki verilerin ilgili konuya ilişkin yetersiz bilgi içermesi olası bir durumdur.

Rutin veriler olarak gösterilebilecek bazı kayıtlar şu şekildedir:

• Hastane kayıtları
• Doğum kayıtları
• Ölüm kayıtları
• Hastalık kayıtları
• Aile hekimi kayıtları

Özel veriler, aktif olarak ve araştırma için toplanan verilerdir. Direkt olarak bir sağlık probleminin nedenlerinin araştırılması veya çalışanlar arasındaki bir sağlık probleminin sıklığının tespiti için çalışanlardan toplanır.

Bu süreçte örneklemin (evren) doğru şekilde belirlenmesi, doğru veri toplama yöntemlerinin tercih edilmesi ve veri toplama öncesinde bilimsel hazırlıklar yapılması durumunda, toplanan veriler güvenilir kaynaklar olacaktır. Problemi belirlemede ve çözüm için nasıl yol izleneceği noktasında yol gösterici özelliğe sahip olurlar.

Çalışma yerlerinin büyük kısmında çalışanların tamamına ulaşma imkanı vardır. Bundan dolayı ilgili veriler, o evrene aittir ve güvenilirdir. Araştırma yapılacak olan evren küçük olduğunda, evreni oluşturanların tamamından veri toplanabilir. Örneğin; meslek hastalıkları insidansı ve prevalansı ile ilgili veriler, toplumun tamamının araştırılması ile sağlanabilmektedir.

Çalışan sağlığında yaygın şekilde kullanılan ölçütler şu şekildedir:

• Prevalans hızı
• İş kazası insidans hızı
• Kaza sıklık oranı
• Hastalık insidans hızı
• Standardize ölüm oranı
• Kaza olabilirlik oranı
• İş kazası ağırlık hızı
• Kaza frekans hızı
• Ortalama işçi sayısı
• Absanteizm insidans hızı
• Orantılı ölüm oranı
• Absanteizm ağırlık oranı

Risk altında olan toplum ya da toplum içerisinde seçilen bir örneklem üzerinde herhangi bir hastalığın ya da olayı belirlenen bir zaman diliminde olma sıklığıdır. Prevalans, zaman içerisindeki belli bir anda, genel olarak bir gün içerisinde, mevcut bütün olayların, episodların ya da olayların toplam sayısıdır.

Prevalans, kronik hastalıkların görülme sıklıklarının değerlendirilmesinde kullanılmakta ve etkili sonuçlar vermektedir. İnsidans ise kısa süreli hastalıklarda çok daha kullanışlıdır. Prevalansın yorumlanması, geçmişte hastalığa yakalanan ve hastalığı halen süren kişi sayısına dayanır. Bundan dolayı insidansa göre yorumlanması çok daha zor kabul edilir.

Prevalans hesabında kullanılan formül şu şekildedir:

• (Belli zaman dilimindeki eski ve yeni vakaların tamamı / Nüfus) x 10ⁿ

İnsidans; belli zaman dilimi içerisinde, toplumdaki sağlıklı bireylerde meydana gelen, sağlık olayının ya da yeni hastalık vakalarının görülme olasılığının bir ölçütü olarak kabul edilir. İnsidans hesabını yapıldığı formül ise şu şekildedir:

• (Belli zaman dilimindeki eski ve yeni vakaların tamamı / Risk altındaki nüfus) x 10ⁿ

İnsidans, belli bir zaman aralığında (çoğunlukla 1 yıl) içerisinde görülen yeni vakaların, episodların ya da olayların sayısını göstermektedir. İnsidans hızının payı belirlenen bir zaman süresince ya da tanı konulan yeni vakaları göstermek zorundadır. Pay, daha önceden meydana gelen ya da tanı konulan vakaları kapsamaz. Bu yönü ile insidans, belli bir durumun arttığının, azaldığının ya da değişmediğinin anlaşılmasını sağlayan en etkili işaretlerdendir.

İnsidans ve prevalans, temel hesaplamalar olarak kabul edilir. Bunların haricinde kullanılan diğer ölçütlere ilişkin detaylar ise şu şekildedir:

• Kaza Sıklık Oranı (Accident Frequency Rate): Toplam kaza sayısının çalışma süresine oranının 1 milyon katının alınması ile hesaplanmaktadır. Her 1 milyon çalışma saatinde, meydana gelen iş kazası sayısını gösteren bir ölçüttür.
• İş Kazası Ağırlık Oranı (Accident Severity Rate): Belli bir zaman sürecinde oluşan iş kazalarından kaynaklı kayıp gün sayısını belirtir. Her 1000 günde, kaç çalışma gününün kayıp olduğunu gösterir. İş kazası ağırlık Hızı, belirli bir çalışma süresi diliminde, meydana gelen iş kazaları nedeniyle oluşan toplam kayıp gün sayısını ifade eder.
• Kaza Olabilirlik Oranı (Accident Insidence Rate): Bir takvim yılı içerisinde ölümlü ve ölümlü olmayan mesleki olayların toplam sayısının, referans gruptaki çalışan sayısına oranının 100.000 ile çarpılması ile hesaplanır. 100.000 çalışanın geçirdiği kaza sayısını gösterir.

Standardize Ölüm Oranı (Standardize Mortality Ratio): Gözlenen ölüm sayısının, beklenen ölüm sayısına oranının 100.000 katı şeklinde hesaplanır.

Epidemiyoloji, birçok alanda kullanıldığı gibi iş sağlığı ve güvenliği alanında da kullanılmaktadır. Bu alandaki kullanım amaçları son derece kapsamlıdır.

İş sağlığı ve güvenliği (İSG) alanında kullanılan araştırma teknikleri, bu alana bazı özel yaklaşımlar ve kavramlar içermesine karşın, epidemiyolojinin diğer alanlardaki araştırma yöntemleri ile tamamen aynıdır.

İş sağlığı ve güvenliği alanındaki epidemiyolojik çalışmalar genellikle genç erkek ve yetişkin nüfusta yapılan araştırmalardan oluşur. Ayrıca bu grup, çalışan ve herhangi bir hastalığı olmayan bireylerden meydana gelmektedir. Dolayısıyla yapılan çalışmada morbidite ve mortalite seviyeleri çok düşük olabilir ve bu durum, sağlıklı işçi etkisi olarak isimlendirilir. Hâlbuki epidemiyolojik çalışmalardaki gruplar genel olarak çocuk, yaşlı, hasta ve kadınları da kapsayacağından farklı neticelere ulaşılabilir.

Araştırma yapılanların sağlıklı olmasından dolayı iş sağlığı alanındaki epidemiyolojik çalışmalarda varılan standart maruz kalma değerleri ve diğer rakamların tüm topluma genellenmesi doğru olmaz. Etkene maruz kalan normal kişiler, sanayide çalışan birine kıyasla daha duyarlıdır.

Farklı maruziyetler altında olan toplumlarda gerçekleştirilen araştırmalarda, dışsal unsurlarla insan sağlığı arasındaki ilişki ortaya konmaya çalışılmaktadır. Ekolojik dengenin bozulmasının ve çevresel değişimlerin dolaylı olarak oluşan sağlık sorunlarının ortaya konulması, bu alandaki çalışmalara farklı bir önem getirmiştir. Çalışanların çevresi; su, hava ve benzeri şartlar türünden temel unsurlara ek olarak fiziksel çalışma şartları, çalışma ortamından kaynaklı fiziksel, biyolojik ve kimyasal etkenler ile mental sağlık için gerekli olan ruhsal ve çevresel öğelerden oluşur.

Çalışan üzerinde etkili olan söz konusu iş yeri unsurları, birçok hastalığın direkt nedenidir ya da dolaylı olarak hastalık oluşumuna yol açar. İlgili unsurların; nedenselliğinin ortaya konması, kontrol programları ve hastalıktan korunma için büyük bir öneme sahiptir. Bundan dolayı çevre ve iş epidemiyolojisi, nedenselliğin gösterilmesini sağlayarak gerekli temel bilgilere erişim sağladığından, büyük bir öneme sahiptir.

Bu süreçte işyeri hekimi önemli görev ve sorumluluklara sahiptir. İşyeri hekimi:

• Araştırmaların nasıl gerçekleştirildiği noktasında bilgili olmalıdır.
• Hastalığın çalışanlar arasındaki dağılımını ve sıklığını tespit eden epidemiyolojik çalışmaları gerçekleştirmelidir.
• Hastalığın potansiyel nedenlerini tespit edecek bilgi ve becerilere sahip olmalıdır.

Sebep ve sonuç ilişkisinin ele alındığında epidemiyolojik çalışmalarda temel olarak ele alınan konu, bağımlı değişken konusudur. Bağımlı değişkeni etkilediği tahmine dilen ve bu değişkene etkisinin seviyesi incelenen olası değişkenler ise bağımsız değişkenler olarak kabul edilir.

Hastalık etiyolojisinde role sahip olan çevresel unsurlar aşağıdaki gibidir:

• Ekonomik, kültürel ve psikososyal faktörler (Stres, kişiler arasındaki ilişki, ağır iş şartları)
• Kaza unsurları (Tehlikeli durumlar, alkol vb.)
• Biyolojik etkenler ( Virüs, parazit ve bakteriler)
• Fiziksel faktörler (Ergonomi, radyasyon, gürültü vb.)
• Kimyasal faktörler (Kimyasal tozlar, sigara, uyuşturucu vb.)

• Genetik unsurlar
• Yaş
• Beslenme
• Hastalık
• Kişilik
• Cinsiyet
• Fiziksel kapasite

Çalışma ortamında yer alan unsurların potansiyel sağlık etkilerinin ele alındığı çalışmalarda çoğunlukla tek bir etken izole edilir ve maruziyetin yol açtığı problemler incelenir. Ancak hiçbir faktör tek başına etki etmemektedir. Diğer çevresel ve mesleki unsurlarla etkileşim halinde olarak etki etmektedir. Bazı çevresel unsurlar bir başka unsurun etkisini artırırken bazılarının etkisini ise azaltabilir.

Farklı yerlerde yapılan çok sayıdaki epidemiyolojik çalışmada birbirinden farklı neticelere varılabilir. İlgili durumun temelinde, çevresel ve mesleki unsurların tek tek etki etmemesi, bunların bir bütün halinde etki göstermesi vardır. Ayrıca aynı yerde ve aynı maruziyeti yaşayan kişilerde dahi farklı sonuçlar görülebilmektedir.

Toksik olan kimyasallardan kaynaklı hastalıklarda, etken ile hastalık arasında daha karmaşık bir ilişki vardır. Etken ile hastalık arasındaki ilişki, gerek kimyasal maddenin özelliklerine (toksisite seviyesi, potensi, fiziksel yapısı, dalga boyu, yoğunluğu ve çözünürlük derecesi) gerekse de hastalanan kişinin özelliklerine (genetik yapı, yaş, cinsiyet, beslenme ve gebelik gibi özel durumlar) göre değişmektedir.

İş sağlığı ve güvenliği konusunda epidemiyolojik çalışma yapmak son derece zor ve karmaşıktır. Konakçı ve etken ait özelliklerden sadece birkaç tanesi dahi çalışmayı karmaşık ve zor hale getirmeye yeter. Örneğin; fiziksel kapasitesi iyi ve dirençli bir çalışanın toksik maddeden etkilenme seviyesi ile zayıf birinin etkilenme seviyesi aynı değildir. Çalışmaya alınan gruptakiler aynı özellikte olsalar dahi maruz kalma miktarı, yoğunluğu, süre ve maruziyet sırasında ortamdaki diğer çevresel unsurların etkilenim seviyesini değiştirecek neden ve sonuç ilişkisi açık olarak ortaya konulamaz.

Bir maden işletmesinde, tozdan kaynaklı sağlık etkilerinin incelendiği bir çalışmada, genç bireyler ile yaş bireylerin etkilenimleri farklı seviyede olur. Çalışma grubunun yaş açısından standardize edilmesi durumunda ise bireylerin çalışma alanlarına göre farklı durumlar ortaya çıkacaktır. Nihayetinde bütün gün yoğun tozda çalışma, koruyucu ekipman kullanımı ve benzeri durumlar, sonuçların farklılaşmasına yol açmaktadır.

Dolayısıyla yalnızca cinsiyet ve yaş değil, meslek ve çalışma alanı bakımından da eşleştirme yapılması gerekir. Bunlara ek olarak hastalığın olup olmaması, etkilenim süresi gibi pek çok açıdan çalışma grubunu standardize etmek mümkün değildir veya çok zordur.

Çalışma ortamındaki kimyasalların çalışan sağlığı üzerine etkisini anlamak için bazı kavramların anlamlarının bilinmesi yararlı olacaktır. Bu kavramlar şu şekildedir:

• Etkilenim (Maruziyet): Bir madde ile temas etme ve ilgili maddenin vücuda küçük dozlarda girmesi anlamına gelmektedir.
• Doz: Maruz kalma şiddeti ile ilgili bir kavramdır. Etkileyen miktar, zaman, sıklık ve süre özelliklerini kapsar.
• Etki: Toksik maddenin bedende oluşturduğu etkiler ve belirtilerdir. Etkinin başlaması, niteliği, süresi ve şiddeti, ilgili kişinin, çevrenin ve etkenin özelliklerine göre farklılık göstermektedir.
• Toksik Etki: Kimyasal maddeden kaynaklı etkinin beden yapısını, işlevini ve bileşimini farklı seviyelerde bozması durumudur. Bazen enzimlerin bedendeki seviyesinde meydana gelen değişim toksik etkinin işareti iken, bazen de klinik bulgu ve belirtiler bu etkinin işareti olur.
• Akut Etki: Maruz kalmanın ardından oluşan hızlı etkilenim durumudur.
• Gecikmiş Etki: Maruziyetten uzun bir süre sonra ortaya çıkan etkidir. Bu süre bazen günler bazen ise yıllar olabilmektedir. Kronik etkilenimden farkı ise kısa sürmesi, ancak etkinin çok uzun süre sonra ortaya çıkma durumudur.
• Kronik Etki: Uzun süre maruz kalma durumudur. Akut toksik etkiye neden olabilecek dozdan daha düşük dozlara maruz kalınması durumunda oluşabilmektedir.

İş sağlığı ve güvenliği ile çevre sağlığı epidemiyolojisi çalışmaları genellikle gözlemsel araştırmalar şeklindedir. Bunların temel hedefi, çevresel risk unsurlarının tespiti, azaltılması ve ortadan kaldırılmasıdır. Böylece çalışan ve toplum sağlığı olumlu etkilenir ve gelecekteki sağlık riskleri belirgin olarak azalır.

İş sağlığı ile çevre sağlığı epidemiyolojisinde kullanılan araştırma tiplerini genel olarak tanımlayıcı ve analitik çalışmalar şeklinde iki sınıfa ayırmak mümkündür.

Tanımlayıcı çalışmalar, hipotez üretmek için daha kullanışlı iken, analitik çalışmalar ise hipotezlerin test edilmesi noktasında daha etkili sonuçlar vermektedir. Esasen bir araştırmanın hipotez üretmek için mi ya da hipotezi test etmek için mi kullanılacağı, araştırma yönteminden ziyade daha önce yapılan çalışmalar ve ilgili konudaki bilgiler ile ilgilidir. Güncel gelişmeler neticesinde tanımlayıcı araştırma ile doz cevap ilişkisi ve etiyolojik unsurun sorgulanması çalışmalarını yapmak mümkündür.