Mesleki Solunum Sistemi Hastalıkları

Mesleki solunum sistemi hastalıkları, iş sağlığı ve güvenliği açısından büyük bir öneme sahiptir. Bu hastalıklar, çalışan sağlığını ciddi anlamda tehdit etmekte ve büyük olumsuz etkiler bırakmaktadır. İşyeri hekimi, iş güvenliği uzmanı ve diğer sağlık personeli gibi İSG profesyonelleri, bu hastalıklarla mücadelede aktif olarak rol almaktadır.

İlgili mevzuata göre meslek hastalıkları, toplamda beş sınıfta toplanmaktadır. Mesleki solunum sistemi hastalıkları da bu gruplardan biri olup, C Grubu Meslek Hastalıkları olarak ifade edilmektedir. Meslek hastalıklarındaki gruplandırma şu şekildedir:

• A Grubu: Kimyasal maddelerle ilişkili hastalıklar
• B Grubu: Cilt hastalıkları
• C Grubu: Pnömokonyozlar ve diğer solunum sistemi rahatsızlıkları
• D Grubu: Bulaşıcı hastalıklar
• E Grubu: Fiziki etkenlerle ilişkili hastalıklar

Buradaki grupların tamamı meslek hastalıkları olarak kabul edilen hastalıklardan oluşmaktadır.

Mesleki solunum sistemi hastalıkları, C grubunu oluşturmakta olup, bu sınıftaki hastalıklar da kendi içerisinde altı sınıfa ayrılmış durumdadır. Bu sınıflar ise şu şekildedir:

• C-1a Silikotüberküloz ve Silikoz
• C-1b Asbestoz
• C-1c Silikatoz
• C-1d Sideroz
• C-2 Alüminyum ve bileşikleri
• C-3 Sert metallerin tozları
• C-4 Thomas cürufu
• C-5 Mesleki bronşiyal astım
• C-6 Bissinoz

Solunum sistemi rahatsızlıklarının önemli kısmı, toz problemi olan sektörlerde görülmektedir. Ülkemizde tanısı konan meslek hastalıklarının önemli bir bölümü, aşağıda yer alan işkollarındadır:

• Ana metal endüstri
• Linyit ve kömür madenciliği
• Elektrikli makine üretimi
• Kimyasal ve ecza maddelerinin üretimi
• Nakil aracı üretimi
• Diğer metalik olmayan minerallerin üretimi

Burada yer alan işkollarındaki en önemli toz problemi; fosfor, cıva ve manganez kaynaklıdır.

Toz sorunu olan işkolları ile bu işkollarında karşılaşılan tozun içeriğine dair bazı detaylar şu şekildedir:

• Maden ocaklarında; krom, kömür, cıva, demir ve bakır tozlarına maruz kalınabilmektedir.
• Taş ocakları, taş yontma ve tünel yapımı gibi inşaat işlerinde farklı türden tozlara maruz kalınır.
• Yerüstü ve yeraltı lağım işlerinde maruz kalınan tozların içerisinde silisyum dioksite vardır.
• Çimento sanayi, döküm sanayi, otomobil balatası imalatı, tamiri ve çimento karışımı su borusu yapımında, asbeste maruz kalınır.
• Ateş tuğlası üretimindeki tozların içerisinde yüksek oranda serbest silis bulunur.
• Seramik endüstrisinde maruz kalınan tozlarda bir tür silikat olan talk vardır.
• Sigara üretiminde tütün tozu, sicim yapımında kendir tozu, iplik ve dokumada pamuk tozu, tarımda tahıl tozuna maruz kalınır.

Türkiye’de tanısı konulan meslek hastalıklarının önemli bölümü silikotüberküloz ve silikoz olmak üzere pnömokonyozlar ve diğer mesleki solunum sistemi rahatsızlıkları olarak dikkat çeker. Meslek hastalığı tanısının en fazla yapıldığı 2007 yılında, toplamda 1208 tanı konulmuştur. Bunların 1000 tanesi slikotüberküloz ve silikozdur. Bu yıldaki meslek hastalıklarının büyük bir bölümünü C grubu hastalıklar oluşturmuştur.

Büyüklüğü 0,5-120 mikron arasında olan, hava kalabilen, ağırlığından dolayı çökme eğilimi gösteren katı partiküllere toz denilmektedir. Solunum ile vücuda giren tozların büyüklüğü 0,5-10 mikron arasındadır. Fakat bunlardan sorun oluşturma potansiyeli yüksek olanların büyüklüğü 0,5-5 mikron arasındadır.

Tozlar, kimyasal yapılarına bağlı olarak organik ve inorganik olmak üzere iki temel sınıfa ayrılmaktadır. Silis, berilyum, demir, kömür ve asbest gibi maddelerin tozları inorganik tozlar olarak kabul edilmektedir. Organik tozlar ise şeker kamışı, pamuk, mantar sporu ve kümes hayvanı tüyü gibi organik kökenli tozlardır.

Organik tozlar, vücutta birikmez. Alerjiye benzer etkilere yol açabilir. Buna karşın inorganik tozlar ise alveollerde birikir ve farklı hastalıkların ortaya çıkmasına neden olabilir.

Tozlar, fiziksel özelliklerine göre kristal ve kristal olmayan (amorf) tozlar şeklinde ikiye ayrılmaktadır. Biyolojik etkilerine göre sınıflandırmaları ise şu şekildedir:

• Alerjen (polen)
• İrritan
• Toksik
• Fibrojen
• Non fibrojen

Fibrojen ve non fibrojen, fibrozis yapıp yapmadıklarına göre yapılan sınıflandırmada da kullanılır. Fibrojen yapanlardan bazıları; asbest ve silis tozu iken, fibrojen yapmayanlardan bazıları ise kalay, baryum ve demir oksit şeklindedir.

Çalışma hayatında iş sağlığı ve güvenliği açısından tozlar önemli sorunlar olarak kabul edilir. Tozlardan kaynaklı olarak ortaya çıkan problemlerden bazıları şu şekildedir:

• Akciğer hastalıklarında risk artışı (Akciğer kanseri, akciğerlerde inflamasyon vb.)
• Patlama tehlikesi
• Aydınlatmanın olumsuz etkilenmesi
• Mukozada ve deride tahriş

Bunların haricinde de tozların çalışma hayatında bazı olumsuz etkileri bulunmaktadır. Bundan dolayı işyeri hekimi, diğer sağlık personeli (DSP) ve İSG eğitimi alan iş güvenliği uzmanı gibi diğer personellerin tozlara karşı gereken hassasiyeti göstermesi gerekir.

Tozlarla ilgili bilinmesi gereken diğer detaylar şu şekildedir:

• İnorganik kurşun bileşikleri ağır hastalıkları yol açar.
• Pamuk tozu ve kuru ot tozu gibi organik tozlar, orta derecede hastalık yapar.
• Mermer tozu, tütün tozu, çimento tozu gibi tozların etkisi ise düşük seviyededir. Bunlar mukozalarda tahrişe yol açabilir.

Asbest, berilyum, demir ve kömür gibi inorganik tozlarla meydana gelen hastalığa, pnömokonyoz denir. Pnömokonyoz, söz konusu hastalıkların genel ismidir. Akciğerlerde biriken tozlarla meydana gelen, açık radyolojik görünüm veren söz konusu rahatsızlıklar, ağır klinik vakalardan asemptomatik vakalara kadar farklılık gösterebilmektedir.

Pnömokonyoz; akciğerlerde tozların birikmesine bağlı olarak doku hasarıyla oluşan hastalıktır. Bu hastalığın oluşumunu etkileyen bazı faktörler vardır. O faktörler şu şekilde sıralanabilir:

• Maruz kalma süresi
• Tozun kimyasal ve fiziksel nitelikleri
• Toz tanelerinin büyüklüğü
• Kişisel duyarlılık
• Bağışıklık sisteminin gücü
• Cinsiyet
• Yaş
• Sigara kullanım durumu

Pnömokonyoz, genellikle madencilikte görev yapanlarda görülen bir hastalıktır. Buna ek olarak tozlu çalışmaların yapıldığı sektörlerde de bu söz konusu hastalığa rastlanılabilmektedir. Hastalığın en fazla görüldüğü sektörler şunlardır:

• Maden ocakları
• Seramik endüstrisi
• Porselen endüstrisi
• Döküm işlemleri
• Maden ocakları
• Baraj, yol ve tünel inşaatları
• Delme, öğütme ve kırma işleri
• Kiremit ve tuğra imalatı
• Çimento imalatı
• Asbestli balata üretimi
• Cam endüstrisi
• Kumlama işlemleri

Fibrojen yapan, kristal yapılı ve inorganik tozlar, pnömokonyoz oluşumunu kolaylaştırmaktadır. Buna ek olarak tozun havadaki yoğunluğu da önemli bir etkendir. Kömür tozunun 6-10 mg/m3 ve silis tozunun da 0,5 mg/m3 seviyesinden fazla olması, hastalığın oluşumunu kolaylaştırıcı etki yapmaktadır.

Hastalık oluşumu açısından maruz kalma süresi önemlidir. Hastalığın oluşması için genellikle 15-20 yıllık bir maruz kalma süresi gerekir. Sürenin daha fazla olması, pnömokonyoz oluşumu riskinin artırır. Sigara kullanımı gibi sağlıksız alışkanlıklar da yine kolaylaştırıcı etkilere sahiptir.

Pnömokonyoz, madensel ve bitkisel tozlardan kaynaklı olarak oluşabilir. Madeni tozlardan kaynaklı olarak oluşan pnömokonyoz türleri şunlardır:

• Kömürcü pnömokonyozu
• Silikozis
• Asbestozis
• Berillozis
• Baritozis, Alüminozis, Siderozis
• Diğer pnömokonyozlar

Bitkisel tozlardan kaynaklı olarak oluşan hastalıklar ise şunlardır:

• Bisinozis
• Çiftçi akciğer
• Bagassozis
• Alerjik astım

Pnömokonyoza neden olan tozların etki seviyeleri üç farklı düzeyde ele alınmaktadır. Bu düzeyler şu şekildedir:

• Ağır hastalığa neden olanlar (Asbest, silis vb.)
• Orta şiddette hastalık yapanlar (Silikatlar, kömür tozu vb.)
• Minimal dokusal değişimlere neden olanlar (Baryum bileşiği, demir oksit vb.)

Pnömokonyoza yol açan tozların büyüklükleri, vücuda girip giremeyeceklerini direkt olarak etkiler. 10 mikrondan büyük olan tozlar burunda tutulmaktadır. 5-10 mikron büyüklüğündeki tozlar ise burun konhaları, bronşioller, orofarenks, farenks, trakea, bronşlar ve azofarenksta tutulmaktadır.

Büyüklüğü 5 mikrondan küçük tozlar ise alveollere kadar ulaşarak burada birikmeye başlar. Dolayısıyla vücuda giren tozların büyüklükleri 5 mikrondan küçüktür. Tozların büyük bir kısmı, savunma mekanizmaları ile atılmaktadır. Atılma oranları yaklaşık olarak %99’dur.

Pnömokonyoz tanısı için izlenecek yola ilişkin Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı tarafından hazırlanmış bir şema bulunmaktadır. Bu şema ile izlenecek yol, kolay bir şekilde bulunmaktadır.

Şemayı kullanmadan önce toza maruz kalma sürecinde çalışanların ayrıntılı meslek öyküsünün alınması gerekir. Son yapılan iş, çalışılan bölümler, görev sırasında kullanılan maddeler, çalışma ortamında bulunan maddeler, alışkanlıklar ve iş dışı uğraşlar öğrenilmelidir. İşyeri hekimi, bu öyküyü detaylı olarak almalı veya alınmasını sağlamalıdır.

Bakanlık tarafından hazırlanan şemaya göre pnömokonyoz tanısı sürecinde izlenecek yol şu şekildedir:

• PA akciğer grafisinde patoloji veya patoloji şüphesi olanlar direkt olarak meslek hastalığı tanısı koyma konusunda yetkilendirilmiş hastanelere sevk edilir.
• PA akciğer grafisinde patoloji olmayan, buna karşın solunum fonksiyon testlerinde patoloji olanlar, ileri tetkikler için göğüs hastalıkları kliniği bulunan ikinci basamak sağlık kuruluşlarına sevk edilir.
• Semptom, bulgu, PA akciğer grafisinde ve solunum fonksiyon testlerinde patoloji olmayanlara ise bir işlem yapılmaz. Bu kişilere periyodik muayeneler uygulanmaya devam eder.

Pnömokonyoz tanısı için kullanılan radyolojik görüntünün incelenmesinde, Uluslararası Çalışma Örgütü olan ILO tarafından standardize edilen tablodan yararlanılır.

Radyolojik görüntüde belirlenecek olan opasiteler, büyüklüklerine ek olarak akciğerdeki yaygınlıkları açısından da sınıflandırılmaktadır. Söz konusu sınıflandırmada 0 – 1 – 2 – 3 işaretleri kullanılmaktadır. Bu işaretlerin anlamları ise şöyledir:

• Kategori 0: Normal görünüm
• Kategori 1: Ciğerlerin her ikisinin üçte birinden daha az alana yayılan opasite
• Kategori 2: Ciğerlerin her ikisinde daha yaygın görünüm
• Kategori 3: Ciğerlerin tamamına yayılmış görünüm

Opasitelerin haricinde de farklı bulgular mesleki akciğer hastalıklarının radyolojik görüntülerinde tespit edilebilir. Akciğer prankiminde, kalpte, plevrada ve mediastinumda farklı patolojik görüntüler bulunabilir. Söz konusu görüntüler, ILO tarafından yapılan sınıflandırmada, farklı sembollerle gösterilmektedir. Bunlardan bazıları şu şekildedir:

• ca: Kanser olasılığı
• cv: Kavite
• co: kalp sınırları belirsiz
• em: Amfizem
• hi: Hiler gölgeler
• pl: Plevral anormallikler
• tb: Tüberküloz

Yeraltından kömür çıkarırken ve diğer kömür madenciliği işlerinde yoğun şekilde kömür tozuna maruz kalınır. Buna bağlı olarak ortaya çıkan pnömokonyoz, kömür işçisi pnömokonyozu (KİP) olarak isimlendirilir. Kömür tozunun içerisinde fosfor, kükürt, karbon ve bazı mineraller yer almaktadır.

KİP; inorganik kömür tozlarının akciğerde birikmesi sonucunda fibrozis ile sonuçlanacak bir doku reaksiyonuna neden olan parankimal bir akciğer hastalığı olarak ifade edilir. KİP, son derece yavaş gelişen bir rahatsızlık olup, 10 yıldan önce görülmesi beklenmemektedir. Yani en az 10 yıllık bir maruziyetten sonra ortaya çıkmaktadır.

KİP, kendi içerisinde bazı formlara sahiptir. Bunlara ilişkin detaylar ise şu şekildedir:

Basit Form: Sık görülmektedir. Akciğer parankiminde yoğun olarak kömür tozu birikmesiyle karakterizedir. Kömür tozunun fibrojenik aktivesi, silise göre daha düşüktür.

Komplike Form: Basit pnömokonyoz olarak başlayan ve zamanla odakların birleşmesiyle büyük kütlelerin olmasına neden olan formdur. Söz konusu kütle içerisinde ilerleyici fibrozis bulunmaktadır. Ayrıca söz konusu vakalarda, romatid artrit de görülebilmektedir. KİP, taş kömürü ve antrasit işçilerinde görülmektedir. Linyit işçilerinde ise bu hastalık görülmemektedir.

Uzun yıllar herhangi bir belirti ortaya çıkmamaktadır. Nefes darlığı zaman içerisinde kendisini gösterir ve ilerler. Silikozise kıyasla seyrinin yavaş olduğu ifade edilebilir. Damar endotelinde kömür partikülleri birikmesi son derece tipik olarak dikkat çeker. KİP, çoğunlukla hastaların sürelerini etkilemezken, PMF yönünde gelişme olması durumunda hastalığın seyri hızlanmakta ve buna bağlı olarak solunum fonksiyon testinde bozulmalar ortaya çıkmaktadır.

Tanı konulurken, kömür madenlerinde çalışma öyküsü olup olmadığı dikkate alınır. Ayrıca akciğer radyolojisinde parankimde kömür depolama alanları fark edilir. Balgam numunesinde de kömür tozu vardır.

Çoğunlukla tedavi gerekmemektedir. Etkilenmiş olanların iş değişikliği yapması ve kömür tozuna maruz kalmanın sonlandırılması gerekir.

Bu hastalıktan korunmak için ortamdaki tozun kontrol edilmesi gerekir. Havalandırma sisteminin kurulması, gerekli durumlarda maske kullanımı, işe giriş ve periyodik muayenelerin yapılması önemlidir. İşyeri hekimi, bu muayenelerde SFT ve radyolojik muayene de yapar.

Silikozis, silisyum dioksit tozlarının alveollerde birikmesine bağlı olarak oluşur. Solunabilir silika partiküllerine uzun süre maruz kalınması ve akciğerde bu partiküllerin birikmesiyle gelişen irreversibl, fibrotik ve potansiyel olarak ölümcül olan bir rahatsızlıktır. Sessiz dönemi, son derece uzundur.

Baraj, demiryolu, karayolu yapımlarındaki tünel kazılarında, maden ocaklarındaki galeri açılışlarında cıva, bakır, krom ve demir filizleri üretiminde yer alanlar, risk grubu içinde yer almaktadır. Silikaya maruz kalma risklerinin olduğu meslekler ve alanlar şu şekildedir:

• Madencilik
• Taş ocakçılığı
• Cam elyafı
• Cam
• İnşaat
• Asfalt yapımı
• Çimento imalatı
• Zımpara
• Otomobil tamiri
• Diş malzemeleri
• Tarım kimyasalları
• Sabun ve boya gibi kozmetik ürünler
• Lastik ve plastikler
• Gemi yapımı ve tamiri
• Demir ve demir olmayan maddelerin olduğu dökümhaneler
• Demir çelik fabrikaları
• Metal imalatı
• Seramik, fayans gibi malzemelerin üretimi

Nodül, mikronodül ve daha büyük kümeler şeklindeki fibrozisle beraber plevralarda yapışıklık görülmesi, olağan olarak kabul edilmektedir.

Kardinal belirti olarak geç dönemdeki dispne ifade edilir. Buna ek olarak sabah öksürüğü, öksürük ve sırt ağrıları da önemli belirtilerdir.

Radyografi incelemesinde opasiteler dikkat çeker. Söz konusu opasiteler, Uluslararası Çalışma Örgütü tarafından yapılan sınıflamadan dolayı yaygınlıkları ve çaplarına göre kategorize edilir.

Normogramda ise beklenen değerlerle kıyaslamalar yapılır. Akciğer fonksiyon testleri ile kan gazlarına ilişkin tetkiklerde bozukluklar açık olarak görülür.

Spesifik bir tedavisi bulunmamaktadır. Genellikle semptomlara yönelik tedavi uygulanır. Bu hastalıklarda önemli olan korunma yöntemleridir. Uygulanan korunma yöntemlerinden bazıları şu şekildedir:

• İkame veya yerine koyma olarak belirtilen yöntem kullanılır. Silika yerine kömür cürufu kullanılır.
• Tünel kazama ve galeri açma gibi işlemlerde sulu delgiden yararlanılır.
• Havalandırma yöntemleri kullanılır.
• Tozun yayılması ile çalışma durdurulur ve tozun çökmesi veya bastırılması için beklenilir.
• Mühendislik tedbirleri kullanılarak maruz kalma süresi minimize edilir.
• Solunum yolu koruyucuları kullanılır.
• Yerel aspirasyon yöntemleri ile maruziyet azaltılır.
• Ortam gözetiminin yapılması gerekir. Tozla Mücadele Yönetmeliği içerisindeki maddelere göre gerekli düzenlemeler yapılır.

Bunların haricinde tıbbi korunma yöntemleri de vardır. Tıbbi korunma yöntemlerinde işyeri hekimi aktif olarak rol almaktadır. İş güvenliği uzmanı ve diğer İSG eğitimi alan profesyoneller de destek verir. Tıbbi korunma yöntemleri şu şekildedir:

• İşe giriş muayeneleri yapılır.
• Periyodik sağlık muayeneleri yapılır.
• Maruziyet yaşayanların sağlık gözetimi gerçekleştirilir. Periyodik muayenede radyolojik görüntülemeden yararlanılır. Kaldırılan yönetmelikte 6 ayda bir defa tıbbi kontrol yapılması ifade edilmekteydi. Tozlu ortamlarda çalışanların 2 yılda bir akciğer grafisi çektirmesi doğru olacaktır.
• Sigaranın bırakılması
• Akciğer kanseri taraması
• PPD ile TBC taramalarının yapılması
• Grip ve pnömokok aşıları
• Periyodik muayeneler ile olası erken pnömokonyozun saptanması
• Periyodik muayenelerin sıklığı maruz kalma süresi ve yoğunluğu dikkate alınarak ayarlanır. 20 yıllık süreçte orta seviyede maruziyetin olması durumunda her yıl tıbbi değerlendirme yapılması, burada SFT ve ACG alınması gerekir.
• Tanı konulanlarda hastalığın ilerlemesinin engellenmesi için maruziyetin sonlandırılması gerekir. Ayrıca iş ortamına dair kontrollere yeniden bakılmalıdır ve tanı alan vakalar ilgili birimlere bildirilmelidir.